La malattia di Fox-Fordyce (FFD), o miliaria apocrina, rappresenta una rara malattia infiammatoria cronica che interessa le ghiandole sudoripare apocrine. Si presenta con un’eruzione di papule spesso molto pruriginose principalmente in aree ricche di ghiandole apocrine, come ascelle, areole mammarie e regioni anogenitali. La malattia è stata descritta per la prima volta da George Henry Fox e John Addison Fordyce nel 1902, ma la sua eziologia non è ancora stata completamente chiarita, sebbene si ritenga che l’ostruzione del dotto della ghiandola apocrina, dovuto all’accumulo di cheratina, svolga un ruolo centrale.
Sono state proposte diverse ipotesi eziologiche e tra queste rientrano fattori ormonali, epilazione laser e fattori scatenanti che inducano l’aumento della sudorazione.
L’ipotesi ormonale si basa sull’evidenza che la malattia si manifesti prevalentemente nel sesso femminile, soprattutto tra i 13 e i 35 anni, con possibili riacutizzazioni premestruali, miglioramenti in gravidanza, dopo la menopausa e durante terapie anticoncezionali orali. Si ipotizza che lo stravaso del contenuto ghiandolare causi flogosi e prurito, che in genere precedono la comparsa clinica delle papule. Per quanto riguarda l’epilazione laser (o con IPL), l’ipotesi eziologica si basa sul possibile danno termico a carico dell’infundibolo follicolare che porterebbe a un’alterazione della maturazione dei cheratinociti, con successiva ostruzione da parte della cheratina. Sebbene la forma idiopatica e quella indotta da laserterapia condividano somiglianze istopatologiche e cliniche, sono necessarie ulteriori indagini per determinare se rappresentino entità distinte. Tra i fattori scatenanti del prurito, si annoverano stress, eccitazione, attività sessuale, sudorazione da esercizio fisico e da clima caldo e umido. Tale sintomo può avere un impatto significativo sulla qualità della vita dei pazienti, portando a disagio e sofferenza. La diagnosi della dermatosi è principalmente clinica. Metodi di valutazione aggiuntivi possono includere la dermatoscopia e l’istopatologia su biopsia cutanea. Sono state descritte caratteristiche istopatologiche variabili della FFD, tra cui ipercheratosi, dilatazione dell’infundibolo follicolare, ostruzione follicolare, acantosi, spongiosi, cellule discheratosiche nell’infundibolo, infiltrato linfoistiocitario perifollicolare con mastociti, dilatazione dell’unità secretoria apocrina, fibrosi e xantomatosi perifollicolare. Mentre la xantomatosi perifollicolare è generalmente segnalata nei casi di FFD ed è considerata il segno distintivo della FFD classica, alcuni casi indotti da epilazione laser sono privi di cellule schiumose. L’assenza di follicoli piliferi e mastociti è stata prospettata quale ulteriore segno di differenziazione tra la FFD indotta dall’epilazione laser e la FFD classica. La gestione della malattia di Fox-Fordyce è impegnativa, concentrandosi sull’alleviamento del prurito. I trattamenti di prima linea includono retinoidi topici e orali, perossido di benzoile, clindamicina, corticosteroidi intralesionali o topici, inibitori della calcineurina e contraccettivi orali. Questi vengono inizialmente utilizzati per la loro disponibilità, facilità di somministrazione e basso rischio di gravi effetti avversi. Tuttavia, non esiste un protocollo terapeutico ottimale. La recidiva inoltre può verificarsi all’interruzione del trattamento. I corticosteroidi topici a bassa potenza sono preferiti per il loro ridotto rischio di indurre atrofia cutanea, striae distensae e ragadi. Vengono applicati due volte al giorno fino al miglioramento dei sintomi, con successiva riduzione all’uso quotidiano da 2 a 3 volte a settimana. Con l’utilizzo di clindamicina topica, applicata due volte al giorno, può manifestarsi un miglioramento nelle prime settimane. Gli inibitori topici della calcineurina riducono l’infiammazione in modo simile ai corticosteroidi topici senza il rischio di atrofia cutanea. L’uso sia di pimecrolimus che di tacrolimus ha portato a una clearance del prurito da moderata a quasi completa. Per quanto riguarda i segni cutanei, ovvero le papule, i retinoidi topici, sia tretinoina che adapalene, possono produrre effetti positivi. Si ritiene che riducano l’occlusione follicolare e duttale secondaria. Tuttavia, può insorgere irritazione cutanea, anche in considerazione delle regioni corporee più spesso interessate (Sepaskhah M, et all. Hair removal laser-induced Fox-Fordyce disease emerging on the axillary and pubic areas: Report of a case and review of literature. Clin Case Rep. 2024;12: e8621. Litchman G, Sonthalia S. Fox-Fordyce Disease (Apocrine Miliaria). 2024. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024). Qui di seguito riporto il caso di una paziente giunta alla mia attenzione per l’insorgenza di numerose papule perifollicolari ascellari, soprattutto all’ascella destra, che ne riferiva la comparsa dopo aver effettuato un anno e mezzo prima alcune sedute di laserterapia epilatoria, non ricordando il tipo di apperecchiatura. La pz riferiva prurito, bromoidrosi e iperidrosi. Ho instaurato un trattamento locale con adapalene crema a sere alterne con clindamicina crema, antitraspiranti in crema contenenti agaricina e cloridrolo. La terapia è stata efficace sul prurito, sull’iperidrosi e la bromoidrosi, con miglioramento anche delle lesioni cutanee soprattutto all’ascella sx. La paziente ha interrotto spontaneamente il trattamento con i retinoidi e non ha più riscontrato prurito. Ha rilevato inoltre un miglioramento spontaneo delle lesioni durante la stagione invernale, la depilazione meno frequente (rasoio manuale) e l’assunzione di integratori a base di inositolo.
Alessandra M. Cantù
Dermatologa, Milano