In Italia si stima che vivano oltre 60.000 persone portatrici di stomia, mentre negli Stati Uniti il numero supera il milione, con circa 100.000 nuove stomie confezionate ogni anno. Si tratta di una popolazione in costante crescita, verosimilmente correlata all’aumento delle neoplasie del colon-retto e dell’apparato urinario, nonché al numero crescente di pazienti candidabili a interventi chirurgici per tali patologie.La creazione di una stomia è associata a un tasso complessivo di complicanze (overall complication rate) compreso tra il 21% e il 70%. Tra queste, le dermatosi peristomali rappresentano la complicanza più frequente, sebbene la loro reale incidenza resti difficile da definire. In base ai dati disponibili, oltre un terzo dei pazienti con colostomia e più di due terzi di quelli con ileo- o urostomia sviluppano problematiche cutanee di varia natura in sede peristomale.
Cause delle dermatosi peristomali Tale incidenza non sorprende, se si considera che la creazione dello stoma comporta l’apposizione innaturale dell’intestino sulla cute addominale, che non è fisiologicamente predisposta al contatto ripetuto con feci o urine, a differenza dell’epitelio urogenitale o anale. Inoltre, la cute è sottoposta a continui traumi meccanici dovuti al distacco degli adesivi e all’applicazione di numerosi prodotti, spesso privi di una reale attenzione alla composizione ipoallergenica (INCI).
Routine di gestione e impatto sulla cute La routine quotidiana del paziente stomizzato comprende la rimozione del presidio, talvolta con l’ausilio di spray o salviette, la detersione (generalmente con acqua e sapone o con salviette specifiche), e l’applicazione di eventuali paste adesive per migliorare l’adesione della placca in presenza di irregolarità cutanee. Successivamente viene applicata la placca, a cui è collegato direttamente o indirettamente il sacchetto di raccolta.Queste manovre, ripetute più volte al giorno, possono compromettere l’integrità dello strato corneo. È stato dimostrato, infatti, che nei pazienti stomizzati la perdita transepidermica d’acqua (TEWL – Trans Epidermal Water Loss) è significativamente superiore in sede peristomale rispetto alla cute addominale controlaterale, con un ulteriore incremento nei pazienti che cambiano frequentemente il dispositivo.
Cause delle complicanze cutanee Le complicanze cutanee peristomali possono avere eziologie multiple, spesso concomitanti:
- Dermatiti irritative da contatto, le più frequenti, provocate dal contatto con sostanze irritanti endogene (effluenti fecali o urinari) o esogene.
- Dermatiti allergiche da contatto, spesso sottovalutate, causate dai materiali o dagli additivi presenti nei dispositivi (sacche, placche, adesivi, paste, cinture, deodoranti, ecc.).
- Condizioni correlate a comorbidità, come il pioderma gangrenoso o localizzazioni cutanee di malattie infiammatorie croniche intestinali.
- Infezioni batteriche o micotiche.
- Localizzazioni di dermatosi preesistenti, come psoriasi, vitiligine o dermatite atopica.
- Sofferenza vascolare post-chirurgica o secondaria a pressione prolungata.
Diagnosi e test allergologici Nel percorso diagnostico, uno strumento particolarmente utile è rappresentato dal patch test, che dovrebbe essere eseguito non solo con la serie standard, ma anche con i materiali effettivamente utilizzati dal paziente. Testare frammenti di placche, adesivi, paste o creme permette di individuare eventuali reazioni da contatto, spesso responsabili di quadri clinici severi che possono risolversi semplicemente sostituendo il presidio.
Approccio terapeutico Il trattamento delle lesioni peristomali richiede estrema attenzione, poiché l’applicazione di prodotti topici untuosi o persistenti può compromettere l’adesione dei dispositivi. È quindi necessario adottare strategie mirate e “intelligenti”, che prevedano l’uso di formulazioni alternative come polveri, soluzioni alcoliche o terapie a contatto breve (short contact therapy), seguite da un’accurata rimozione dei residui. Nei casi più complessi è fondamentale la collaborazione interdisciplinare tra dermatologo e stomaterapista per la messa a punto di medicazioni personalizzate e la gestione combinata delle complicanze.
Il ruolo del dermatologo Nonostante l’elevata incidenza di problematiche cutanee, solo una minoranza dei pazienti stomizzati viene effettivamente valutata dal dermatologo: si stima che poco più del 10% dei pazienti con dermatosi peristomali riceva una consulenza dermatologica. Si tratta di un dato preoccupante, poiché queste complicanze incidono profondamente sulla qualità di vita, interferendo con la possibilità di lavorare, di mantenere relazioni sociali e, più in generale, di condurre una vita dignitosa.Il dermatologo, grazie alla propria competenza specifica nella fisiopatologia cutanea e nelle reazioni da contatto, può offrire un contributo determinante nella diagnosi differenziale e nella gestione terapeutica di tali quadri.
Conclusioni La cura della cute peristomale rappresenta un elemento fondamentale nel percorso assistenziale del paziente stomizzato. È necessario promuovere una maggiore integrazione tra dermatologi, chirurghi e stomaterapisti, al fine di garantire un monitoraggio periodico e un intervento tempestivo sulle alterazioni cutanee precoci. Solo attraverso un approccio multidisciplinare e personalizzato è possibile preservare l’integrità cutanea, migliorare la qualità di vita e ridurre l’incidenza delle complicanze nei pazienti portatori di stomia.
Caso clinico Paziente con dermatite peristomale che determinava dolore e alterazione nella qualità di vita: non riusciva ad attaccare correttamente la placca e aveva perdite che interferivano con la sua vita relazionale e lavorativa. Sono stati effettuati patch test ad hoc con i materiali utilizzati (adesivi, parti del sacchetto, polveri ed altro). è stata identificata la causa di allergia (la pasta adesiva) e già solo con la sostituzione con un altro prodotto la dermatite si è risolta con guarigione della cute e miglioramento della vita del paziente.
Marta Brumana
Dermatologa, Milano